Додаток 5
ПОПЕРЕДЖЕННЯ
про вимоги та обмеження, встановлені Законом України "Про запобігання корупції"
     Про  вимоги  та  обмеження, встановлені Законом України "Про запобігання корупції", попереджений (попереджена).

____ __________20___ р.        ________       _______________________
                                   (підпис)           (прізвище, та ініціали)